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          食管賁門癌患者的術前術后護理體會
          2016-10-31 22:13 瀏覽次數:

          食管賁門癌患者的術前術后護理體會
          江翠平 趙小燕   
          四川省鹽亭縣腫瘤醫院  
           
            【摘要】目的 探討食管賁門癌患者的術前術后護理體會。方法 對3124例食管賁門癌患者術前術后護理方法進行總結。結果 充分的術前準備,細致周到的術后觀察、護理降低了術后并發癥,提高手術治愈率。結論 高質量的護理貫穿于手術的全過程是手術成功的保證。
            【關鍵詞】   食管賁門癌    術前術后    護理體會
            食管賁門癌是常見的惡性腫瘤之一。外科治療是主要治療手段,而手術前后的有效護理措施對整個外科治療過程至關重要。我院1990年以來,共治療食管賁門癌患者3124例,筆者在護理這些患者的過程中。略有一些體會,現淺談如下:
          1. 臨床資料
            本組患者共3124例,其中男性2108例,女性1016例,<40歲203例,41~50歲976例,51~60歲1024例,61~70歲846例,>70歲75例。本組病例中,主要并發癥的發生率為4.85%,手術死亡率為0.3%,以上患者術前均經胃鏡、病理細胞學、X線食管鋇餐攝片檢查確診而進行手術治療。
           
          2. 術前護理體會
          2.1術前評估  術前準確有效的護理評估是作好術前準備的前提。我們針對以下方面進行評估[1]: 
          2.1.1 癥狀體征 吞咽困難、悶脹、嘔吐的程度、發生及持續時間,疼痛的部位、程度、發生及持續時間,消瘦,貧血等[1]。
          2.1.2 飲食習慣及高危因素  飲食喜好、進食速度、有無吸煙飲酒史包括地方水土、飲食習慣等。
          2.1.3 營養狀況及心理狀態  身高、體重、皮膚、皮下脂肪,患者對疾病、手術的認識,心理承受能力等。
          2.1.4 完善各項檢查  協助完善各項檢查并收集陽性指標,判斷有無其他系統疾病。
           
          2.2  心理護理  
            心理護理越來越成為護理工作中的重要組成部份,尤其是惡性腫瘤患者更是如此。本組患者82%對癌癥認識具有片面性,特別是對手術產生焦慮、恐懼、睡眠障礙、消極不良的心理狀態,臨近手術憂慮、恐懼達到高峰,這樣不但影響患者的睡眠和休息,健康狀況下降,同時也降低了手術的耐受性,增加術后發生并發癥的機會[2]。所以在術前應準確評估,了解患者及家屬對疾病治療的認識、思想狀況,針對性解除思想顧慮,改善精神情緒,講解食管賁門癌的相關知識,手術過程,術后配合。請術后回復期患者現身交流術前術后的體會,幫助其正視現實,樹立戰勝疾病及對手術成功的信心,與醫護人員密切配合,保證手術治療的順利進行。
          2.3  口腔護理
            本組74%的患者來至經濟較差的偏遠地方,衛生習慣不良,我們加強了相關衛生知識的講解,幫助他們建立良好的衛生習慣,指導患者早晚刷牙,飯前飯后漱口等。如有齲齒、牙周病變患者,要給予積極的治療以預防術后感染及吻合口瘺的發生。
          2.4  呼吸道護理
            食管賁門癌患者多為中老年人,50歲以上較多見,常伴有慢支炎、肺氣腫等合并癥,導致肺功能低下[3]。本組53%患者有多年吸煙史,所以術前呼吸道準備顯得非常重要。應準確評估患者的肺功能,吸煙者術前勸其戒煙,有呼吸道感染者給予積極治療,指導并訓練患者腹式深呼吸及咳嗽技巧,達到增加肺活量、改善缺氧、有利術后排痰,從而預防術后肺部感染等并發癥。
          2.5  沖洗食管
            對有食管明顯梗阻患者,術前三天開始每晚用溫鹽水或3%~5%NaHCo3溶液沖洗食管,減輕局部組織感染和水腫,有利于術后吻合口的愈合[4]。對輕度梗阻者,囑患者不吃不易下咽的食物,防止加重梗阻或導致腫瘤破潰出血,多飲水,特別是飯后起到沖洗食管的作用。
          2.6  胃腸道準備
            術前一日晚,宜進流汁飲食,晚上10時至術晨禁食禁飲,術前晚用0.1%肥皂水灌腸一次或口服20%甘露醇250-500ml,排除腸內糞便,對選用結腸代食管的患者,必須作好結腸清潔準備工作,術前三天進食高熱量無渣飲食,每晚用溫鹽水灌腸一次,術晨清潔灌腸并留置胃管及營養管,營養管備術后十二指腸滴注營養液。
          2.7  營養支持
            手術是一種創傷性治療手段,營養狀況與手術耐受力及疾病康復有著密切關系。術前應注意患者的營養及進食狀況,對患者營養狀況進行評估。本組87%患者有營養狀況不良,在配食時給予高熱量高蛋白,高微生素飲食,(熱量3000卡,蛋白質150-200g),對長期進食不足或丟失過多的患者,要維持或增加營養,鼓勵患者多進食以減少丟失量,必要時遵醫囑靜脈支持、輸血治療,補充營養,糾正貧血,以保證手術安全進行。
          3 術后護理體會
          3.1全麻術后護理
          3.1.1  備好術后監護室及各種搶救物品、藥品及器材  如備好麻醉床、氧氣、吸痰器、胃腸減壓器、血壓計、輸液架、急救車等,使患者回房后能得到及時的安置與監護。
          3.1.2  體位  患者回房后,麻醉未清醒前,給予去枕平臥位,頭偏向一側,以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發生窒息,若有舌后墜應置口咽通氣道,待患者清醒后取出,躁動不安者應設專人監護,防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落,必要時給予安定10mg靜脈注射,待患者清醒、血壓、心率穩定后,給予半臥位,抬高床頭30度~45度以利呼吸及胸腔引流,及時排出胸腔內的積液、積氣,促使肺復張,并可防止局部受壓過久致褥瘡發生,同時患者也因改變了體位而增加了舒適感。
          3.1.3  生命體征監測  持續心電監護,密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化,并及時了解患者術中情況,做到護理患者心中有數。
          3.1.4  吸氧  給予鼻導管或鼻塞持續吸氧,每分鐘2~4L,監測血氧飽和度變化,根據病情及血氧飽和度變化持續12~18h,以保證體內氧的供給,改善組織缺氧狀況。
          3.1.5  妥善固定好各種管道  如胸管、尿管、鼻導管,堵塞十二指腸營養管管口,以防胃液逆流污染床單。
          3.2  對胸腔閉式引流管的觀察及護理
          3.2.1  經常觀察胸管引流是否通暢  負壓波動是否明顯,并定時做管外擠壓,若波動消失,引流量驟減,則有胸管堵塞的可能。
          3.2.2  密切觀察引流液的顏色、量及性質并記錄24h總引流量。若術后引流量較多,血性黏稠、色鮮紅,且每小時超過200ml連續4~6h,則提示胸內有活動性出血的可能[2],應加快輸液、輸血速度,嚴密觀察生命體征變化,為二次開胸做好準備,本組術后發現2例出血,1例于術后10h行開胸止血術治愈,1例因貽誤時機致出血性休克搶救無效死亡。若引流不暢,可致胸內積液、積氣,壓迫肺組織引起肺不張而致心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀,且胸內出血不能及時被發現而引起失血性休克,老年人還可致心率增快,引起心力衰竭、心律失常等心血管并發癥。
          3.2.3  對胸液性質的觀察  胸液呈鮮紅色,量多則有胸內出血的可能,若呈咖啡色或黃綠色混濁樣,膿性有臭味,則證明已發生吻合口瘺,若呈淡紅色每日在1000ml左右,則有胸導管損傷的可能,本組發現吻合口瘺2例,經行空腸造瘺術后3個月后痊愈,胸導管損傷1例,于術后第6天經二次開胸結扎胸導管后痊愈。
          3.3  保持呼吸道通暢
            術后病人氣管分泌物增多,主要原因:一是麻醉中氣管插管的刺激和藥物的刺激;二是疼痛降低排痰能力。痰液堵塞氣道容易引起肺不張、肺炎等,因此病人清醒后鼓勵其咳嗽、排痰,減少并發癥。為了確保痰液順利排出,我們采用以下方法:①讓病人坐起,叩擊胸背部,以利末梢氣管內的痰液排出。②用手前后按壓術側胸部,以減輕咳嗽時因胸壁活動而引起的疼痛。③指壓天突穴,刺激氣管,引起反射性咳嗽。④霧化吸入、痰液粘稠不易咳出時,給予藥物霧化吸入。常用藥物有:慶大霉素8萬u,氨茶堿0.25g,氟美松10mg,糜旦白酶400u加生理鹽水10ml,或沐舒坦30mg加蒸餾水50ml,每2h霧化吸入一次。
          3.4 胃管的護理
            保持胃管通暢,持續胃腸減壓,有利于吻合口的愈合和肺復張。如遇胃管不通時,可用注射器抽吸,也可注入少量溫開水或生理鹽水使其通暢。注意觀察胃液的顏色、性狀及量。正常胃液為淡黃色或草綠色,手術當日也可抽出少量咖啡色或紅色胃液,若突然抽出大量咖啡色或鮮紅色胃液,是說明胃或吻合口有出血的可能,應立即通知醫師及時處理。
          3.5 導尿管的護理
            全麻術后留置尿管,主要是觀察尿液顏色、尿量,判斷溶量是否補足,腎功有無損傷,若出現少尿、無尿應及時通知醫生,并給予相應的處理。由于術后機體抵抗力下降,尿道口分泌物較多,細菌可自尿道口侵入引起尿路感染,故要用0.1%新潔滅棉球擦洗尿道口和會陰部1-2次/日,或用慶大霉素8-16萬u加生理鹽水250-500ml,2次/日沖洗膀胱。一般保持3-5天后拔管,拔管前要訓練病人自行排尿,以促進膀胱功能的恢復,避免膀胱擴約機麻痹而發生拔管后引起尿潴留。
          3.6  營養管灌注的護理
            一般術后8小時可滴注少量溫熱鹽水,10-12小時后開始灌注營養液。營養液應具有高熱量、高蛋白、低脂肪易消化的無渣流質。如牛奶、橘子汁(非碳酸水)、葡萄糖、雞湯或排骨湯等,滴注前后均應注入少量溫開水以沖洗管腔,避免管腔堵塞。灌注牛奶、果汁、雞湯或排骨湯,每兩小時一次交替灌注,以利于消化吸收及均衡供給營養,每次不超過200ml,灌注時速度不宜過快,溫度保持在40℃-42℃為宜,不可低于38℃,以免刺激腸蠕動加快,引起腹脹,腹瀉等不適。術后第六或七日停止灌注[5],可經口進少量流質飲食,并逐日增進食量,進半量半流質飲食2-3日,無不良反應,可拔除營養管。
          3.7  鎮痛的護理
            充分鎮靜鎮痛,減少給患者帶來得生理上、心理上的負面影響,在疼痛緩解時多協助病人咳嗽、排痰,以減少無效咳嗽造成疲勞,促進患者更好的休息和睡眠,主動進行功能鍛煉[6]。我們術后常規留置了PCA輸液泵,做好PCA輸液泵的護理,教會患者使用和控制PCA 正確評估患者的疼痛程度,與患者保持有效溝通,幫助患者順利度過疼痛的折磨
            3.8  鼓勵病人早期活動  
            早期活動分為臥床活動和離床活動,前者包括深呼吸、咳嗽、翻身、拍身和活動非手術部位的肢體,有利于機體各部分功能的恢復,促進深呼吸,利于肺擴張和分泌物排出,防止肺部并發癥。后者包括床旁活動、病室活動及室外活動,促進術后全面恢復。
                3.9  切口的護理
            注意觀察胸部切口及頸部切口有無滲液、滲血,敷料有無脫落。特別是頸部吻合的病人應注意頸部引流液的性狀、顏色、量的多少,如有大量鮮血應及時報告醫師處理。如敷料滲濕及時更換,保持清潔無菌,以防感染。
             3.10    口腔護理及皮膚護理
            術后保持口腔清潔,清除口腔污染,每日用生理鹽水加慶大霉素漱口,目的是保持口腔清潔、濕潤,斷絕口腔細菌的來源,減少細菌繁殖的機會,預防肺部感染。定時給病人翻身,按摩骨突部位的皮膚,保持皮膚清潔,預防褥瘡的發生。
             3.11  出院健康教育
            勸其堅持戒煙、酒,注意營養和飲食懂得調理,少食多餐,避免進過硬過熱,刺激性強的食物;加強口腔護理,每次飲食后飲水沖食管;進行適當的活動和鍛煉;3-4周后來院復查并進行術后化療,有異常及時來院檢查[7]。
           
             4  小結
            通過對3124例手術前后食管賁門癌患者的護理,筆者體會到,充分的術前準備是手術成功的前提;科學的術后護理,嚴密細致地觀察病情變化是外科手術成功的保障;加強心理護理和皮膚護理及對呼吸系統和各種引流管的護理,及時發現異常情況并采取有效的治療護理措施,是降低術后并發癥的發生率,提高手術治愈率的關鍵。
           
          參考文獻
          1.馬雙蓮 丁玥 主編  臨床腫瘤護理學 北京大學醫學出版社2003 5
          2 戴曉陽 主編  護理心理學人民衛生出版社 2004 4
          3 4  劉寶善 主編  消化器官腫瘤學 人民衛生出版社 2004 6
          5 李顯容 韋思敏 胃腸手術后早期腸內營養支持病人免疫功能變化的研究和護理。現代護理2004 90(3)216
          6 鄧海波 郭淑麗 梁曉坤 控制疼痛對促進胸外科病人呼吸治療過程的觀察 。現代護理2004 97(10)908
          7 徐翠霞 主編 實用整體護理 天地出版社 2001 9


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