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          Gc721食管癌切除食管胃頸部吻合的臨床分析
          2016-10-31 22:15 瀏覽次數:

          Gc721食管癌切除食管胃頸部吻合的臨床分析
          張 勇   張  戈
          四川省鹽亭縣腫瘤醫院 (621600)
           
            摘要 目的 探討食管中下段癌切除部分管狀胃成形,胃食管頸部端側吻合術的臨床治療效果。方法 564例食管中下段癌切除,將胃體上部小彎側斜行切除胃壁、賁門、部分胃底組織,并作成管形狀,直接將胃從食管床弓后,不切開上縱隔胸膜,提出在頸部與食管行端側吻合術進行分析。結果 本組病例術后因有主動脈弓“門坎”與弓后食管床隧道的作用,臨床胸胃不適,胃排空障礙,反流等癥狀明顯減少,肺部并發癥大大降低。結論 胃部分管狀成形重建食管弓后行頸部吻合,符合生理解剖要求,減少了胸胃綜合征癥狀和反流,降低了心肺器官并發癥。操作簡捷,費用低廉,提高了患者術后生活質量。
           
            關鍵詞:食管癌 部分管狀胃 弓后頸部吻合 胸胃綜合征
           
            食管癌以外科為主要治療手段的今天,許多學者在力求方法簡便,再造結構合理,術后并發癥少,死亡率低,術后生活質量好,仍是當今食管外科的重要研究課題。我院從2005.5-2009.5月行食管癌切除,食管胃頸部端側吻合術564例,作者就臨床治療體會報導如下:
           
          1.1 臨床資料
           
            男性339例,女性225例,男女之比1.5~1,年齡36-75歲,中位年齡58歲,食管下段癌207例,食管中段癌357例,術前病人均經食管鋇餐造影,纖維內鏡和病理活檢明確診斷,手術后病理學檢查報告鱗癌539例,腺鱗癌8例,癌肉瘤5例,食管多發癌12例,手術后分期(1997年U1ccTNm分期標準)Tis期12例、Ⅰ期30例、Ⅱa期76例、Ⅱb期123例、Ⅲ期282例、Ⅳ期41例、標本兩斷端未見癌殘留。
           
          1.2 手術方式
            左胸后外側六-七肋間進胸后,常規探查腫瘤并游離食管至主A弓下緣平面后,切開膈肌,充分游離胃大小彎緣網膜至幽門管處,保留胃網膜右動靜脈全支和胃右動靜脈近幽門側5-6分支,用閉合器從胃體小彎側斜行切除部份胃壁,賁門及部份胃底組織,并加強縫合包埋使之成管狀胃。提起胸腔段食管用手指沿弓后鈍行游離食管至頸部,用干紗布填塞弓后食管床隧道,清掃隆突下淋巴結,于胃底頂點處縫兩針標記線與食管斷端縫線相連接,取出弓后填塞紗布未見明顯出血后,將胃放置于食管床,在左側頸部胸鎖乳突肌內緣斜切口游離頸段食管并將管狀胃緩慢拉出。我們采用粘膜延長,全程間斷行食管胃底端側吻合,在吻合前壁時放置胃管,十二指腸營養管至胸腔胃,吻合完成后全層縫合頸部切口皮膚,在胸腔將十二指腸營養管送至空腸起始部,關膈并縫合胸部切口。
           
          2 結果:本組共施行左胸頸兩切口,部份管狀胃食管床頸部吻合治療食管中下段癌564例,與原傳統式弓前頸部吻合相對照,胸胃擴張,胸胃壓迫癥狀明顯減少。術后并發胸胃擴張4例(肥胖型)、胸胃不適18例,頸部吻合口瘺64例,乳糜胸3例,肺部并發癥32例,心律失常17例,無探查及死亡病例。
           
          3  討論:
            3.1 食管癌切除,食管胃頸部吻合是常用術式之一,胃替代食管有許多優點,但術后留置在胸腔胃擴張時對呼吸功能的影響,胃排空障礙和反流等缺點很難避免,因此要求外科醫師盡量采用符合生理功能的術式以提高患者術后生活質量。本組采用胃食管床弓后不切開弓上縱膈胸膜與頸部食管粘膜延長法行食管胃頸部全層端側間斷吻合,我們認為有以下優點:①減少了胸胃綜合征癥狀,術后留置于胸腔的胃擴張對呼吸功能的影響,顯而易見這已成為試驗證實(1),當進食后胸腔胃擴張壓迫縱膈和肺,引起胸悶不適,肺的通氣量下降,出現呼吸不適,氣緊等癥狀。有作者臨床實驗檢測發現(2),食管癌切除術后8-12個月檢測的肺活量和最大通氣量分別較術前降低30%-27.5%。②胃部份管狀成形,置入食管床并從弓后直接上提至頸部吻合,它不但自然形成了管狀胃,而且進食不會過渡胃擴張壓迫肺、縱膈,避免引起胸胃綜合征癥狀。
            3.2 胃的血供非常豐富,有4支主干血管在胃大小彎形成血管弓。大小彎動脈弓發出許多小動脈至胃壁,在胃的粘膜下層相互吻合形成廣泛豐富的血管網,只要保留任何一支主干供血,就能滿足全胃的供血需求,這在臨床已被證實和應用,影響吻合口瘺的因素很多,其中胃的血供和吻合口胃壁張力極為重要,部份管狀胃保留了胃網膜右動脈和胃右動脈的大部份分支,切除了部份胃小彎組織,使剩下的管狀胃供血更充足,張燦斌等臨床研究證實(3),胃管狀成形術后吻合口處胃組織供血,為16.8±2.3ml/min/100g,傳統方法供血為10.5±3.2ml/min/100g,兩者之間存在明顯差異。
            3.3 減少了胃排空障礙和反流,由于食管癌根治術切斷了迷走神經,常規移植全胃使其張力下降,排空減弱,胃潴留和反流,管狀胃因上部份窄下部份寬大,形態上更接近原食管與胃,這樣相當于正常的生理通道,且弓后隧道擠壓及主動脈弓“門坎”作用,術后胃潴留和反流的機會大大減少,本組病例術后2周內造影檢查顯示,胃的蠕動增強,排空加快,病人大多進食后能平臥無反流發生。
            3.4 切除胃小彎淋巴結,減少腫瘤移植。胸段食管癌的腹部區域淋巴結轉移常常累及胃體小彎區域。食管癌根治術后胸胃復發的鱗癌是胃小彎區域淋巴結轉移未徹底切除所致。部份管狀胃手術切除了胃體上部小彎緣,減少了被移植的胃腫瘤復發。
            3.5 減少了兩斷端癌殘留,根據腫瘤生物特性“跳躍式”生長特點,全胸段食管癌切除能防止食管多發癌存在的可能,本組術后病理報告食管多發癌12例,該術式能減少術后短期內食管殘留癌的再生長。
           
          4 結論
            本組資料分析總的并發癥,特別是胃排空障礙和反流,肺功能影響發生率比全胃移植弓前吻合大大降低。頸段吻合口瘺的發生率為12%,高于國內文獻報道(5%-10%)(4),分析其原因主要是該術式從左胸弓后不切開上縱膈胸膜直達頸部,弓后隧道過窄,對于胃比較大,胃壁相對肥厚,網膜留置過多的患者在頸部吻合時過渡牽拉胃,使其擠壓影響了胃的血供,且胃的張力過高所致,對肥胖型的患者應盡量清掃胃血管弓外的網膜,切開上縱膈胸膜,擴大食管床,后期并發癥明顯減少。通過臨床實踐,全胸段食管癌切除,食管胃弓后頸部吻合治療胸中下段食管癌,操作方便,胸胃擴張小,心肺功能影響少,胃部份管狀成形能使胃體延長,有足夠長度行頸部吻合,胃的張力降低,將全胃移植于食管床,不切開上縱隔胸膜使弓后自然隧道形成,能減輕術后胸胃擴張癥狀,胃的排空較好,減少了術后胃排空障礙和反流發生。
           
          參考資料
            1、齊戰等,胸胃對食管癌圍手術期呼吸功能的影響[J],中華胸心外科雜志.2000.16(3):150-152
            2、戴家訓等,食管癌外科手術后器官機能變化,中國腫瘤臨床1991.18(增):305-307
            3、張燦斌等,胃管狀成形術食管重建中的可行性研究,河南科技大學學報(醫學板),2005.23(3):175-179
            4、劉寶善主編,消化器官腫瘤學[M],人民衛生出版社.2004.276
           


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