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          高齡胃癌患者的圍手術期處理
          2016-10-31 22:16 瀏覽次數:

          高齡胃癌患者的圍手術期處理
           
          四川省鹽亭縣腫瘤醫院  寇沖 馬鵬
           
            胃癌是常見的惡性腫瘤,發病率有上升趨勢,在我國,每10萬人口的年死亡率為25.21%,在各種腫瘤中占首位[1]。隨著人民物質文化生活和醫療衛生狀況的改善與提高,人口老齡化逐漸突出,而高齡胃癌者所占比例已明顯上升。我院自2000年度1月—2007年12月共手術治療70歲以上高齡胃癌病人32例(年齡70-89歲,平均75.7歲)占同期病人23.6%(32/244)。手術治療仍是該類患者的主要手段,而圍手術期處理是治療的關鍵環節。
           
           1  高齡胃癌患者特點
            機體各器官生理機能均有不同程度退行性改變,重要臟器儲備及代償能力不同程度減退,手術耐受力差,風險大,是高齡患者的共同特點。根據文獻報道和本組資料,高齡胃癌患者還具有以下特點:⑴起病隱匿,臨床癥狀特異性不高,易漏診,以進展期胃癌居多[2]。本組早期胃癌僅占12%(4/32),有報道Ⅲ—Ⅳ期胃癌占88%(28/32);⑵合并癥多,本組有合并癥者占72.9%(23/34),其中三種以上合并癥者占16%(5/32);⑶合并營養不良者多,這是該類病人值得引起重視的問題,本組55.6%(18/32)合并不同程度營養不良;⑷術后可能出現的并發平多,手術死亡率高,有報道術后并發癥高達36.7%,死亡率6.3%[3],本組術后并發癥發生率29.2%(5/32),死亡率6.2%(2/32),了解和熟悉上述特點對加強高齡胃癌患者的圍手術期處理將不無裨益。
           
          2  術前準備與評估
            高齡胃癌患者術前應全面了解各重要臟器的功能及儲備。心血管疾病是高齡患者最常見的并存疾病,主要有高血壓、冠心病、心律失常等。因此術前應常規做心電圖、動態心電圖、心臟B超及心功能測定等檢查,以便及時發現和處理并存的心血管疾病。呼吸系統疾病也是高齡胃癌患者常見的合并癥,主要為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等,故術前應常規進行胸片、肺功能測定等檢查,并酌情選作血氣分析。對于糖尿病患者術前應常規作糖耐量試驗、腎圖及眼底檢查。
           
           2.1 合并心血管系統疾病的術前處理
            高齡胃癌患者合并心血管系統疾病者十分常見,良好的術前準備對確保病人術中術后安全十分重要,而該類疾病的治療和控制恰恰是外科工程師相對陌生和感到棘手的問題,常需求助心內科工程師共同制定周密的計劃和治療方案。對合并高血壓者可選用溫和、持久的降壓藥,不強求血壓降至正常人水平,只要血壓下降20%并穩定數天即達目的。
           
          2.2 呼吸系統并存疾病的處理 患者術前應禁煙、指導病人咳痰、作深呼吸訓練,給予祛痰解痙藥物,以促進排痰,改善通氣和肺功能,并使用有效抗菌素以控制肺部感染。
           
          2.3 糖尿病是高齡胃癌患者圍手術期另一值得重視的合并癥,術前應常規監測血糖水平,老年人隱匿性糖尿病并不少見,本組有6例,病人過去并無糖尿病史。對于糖尿病患者應監測血糖。一般情況下,空腹、三餐后2小時、睡前查血糖。目前臨訂上已廣泛使用床旁血糖儀使動態監測血糖并不困難。對于術前血糖應控制在什么水平,目前尚無統一標準。我們認為將血糖控制在接近正常水平(≤8.3mmol)較為適宜。對于老年糖尿病患者,圍手術期不主張過分嚴格限制飲食,可通過增加胰島素用量來控制高血糖,從而有助于術前的營養儲備。我們主張術前3~7d將口服降糖藥改為正規胰島素,根據血糖調整胰島素用量,并摸清機體對胰島素敏感性,為術中、術后使用胰島素提供參考。
           
          2.4 營養不良患者的術前準備 高齡胃癌患者合并營養不良者相當普遍[4],應充分認識營養不良對斯預后的影響,尤其是中重度營養不良患者在手術創傷和術后飲食受限的夾擊下,可致嚴重不良后果,因而營養支持應貫徹于整個圍手術期處理過程中。營養支持仍應首選腸內營養(EN),不能進食或攝入不足時可選擇腸外營養(PN),通常熱量可按105~126KJ/(kg.d),糖:脂為1~2:1,熱氮比為630KJ:1g氮,并酌情增加胰島素用量,術前營養支持時間應不少于一周。對于需行PN支技而合并糖尿病者是較為棘手的問題,根據我們的經驗,此類患者并非PN的絕對禁忌,可通過增加胰島素的用量、調整熱卡組成、密切監測等措施來控制血糖。具體方法為在不減少總熱卡的前提下,適當減少糖的比例,并相應增加脂肪供熱(脂肪所供熱卡不應超過總熱卡1/2),嚴密監測血糖水平,先從較小濃度開始,逐漸摸索,增加至所需熱卡,仍然可以完成TPN支持。本組有2例類似病人采用TPN平安度過圍手術期,最大胰島素用量達100u以上。值得一提的是,隨著近年來一些新的穿刺技術和新的營養管理的應用(如內鏡引導下經皮胃造瘺、腹腔鏡下空腸造瘺),從而使腸內營養支持的指征進一步擴大,并發癥相應減少。
           
          2.5 術前評估與手術時機的選擇
           
            高齡胃癌患者術前進綜合評估,對于選擇恰當的手術時機、制定合理的手術方案、降低手術風險具有重要意義。一般認為,年齡本身并非手術禁忌。對于確屬晚期和/或合并嚴重心肺等重要臟器功能障礙者,當屬手術禁忌。而對全身情況良好,并無明顯合并癥者可及時手術。
           
            對于估計可能經手術切除病變或必須經手術改善生存質量(如伴有幽門梗阻)同時合并有不同程度并發癥的病人,應綜合分析合并癥對手術的風險程度,可否經內科治療得到改善等因素來選擇手術時機,制定手術方案。多年來,我們對類似病人采用了“緩”和“簡”的原則。“緩”是指經內科治療可以明顯改善或控制的并發癥,如慢性支氣管炎急性感染、糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥等,采用“延緩”手術時機的策略。積極治療和控制合并癥,力爭在一到兩周內改善全身情況,再實施手術。“簡”指并存對手術有較大風險,且不大可能逆轉的合并癥,如冠心病、某些心臟傳導系統疾病、腎功能不全等,則在采用上述原則的前提下,制定適當簡化手術的治療方案。
           
          3   術中處理
           
          3.1  對于高齡胃癌患者全麻是最佳選擇,除對心血管系統影響小且安全外,還能保證供氧、防止C02蓄積,避免因硬膜外麻醉出現血壓波動達大、腹肌緊張等不利因素。
           
          3.2  對高齡胃癌患者的術式選擇,我們主張個體化原則,對估計可耐受根治術者,則首選根治術,術式以D2為主,不主張或應慎重選擇D3手術。根據高齡患者合并癥多、手術耐受力較差、術后可能出現的并發癥多等特點,盡量控制手術時間,減少手術創傷打擊,適當縮小手術范圍,也是應貫徹于整個手術過程中的重要原則。對已不能根治者則應盡可能姑息性切除病變,減少患者瘤負荷,改善生存質量。此外,對合并有呼吸系統疾患者,術中可酌情行胃造瘺以解除術后胃管對呼吸功能的影響。對中重度營養不良者行營養性空腸造瘺以便術后早期行EN支持,也不失為明智選擇。
           
          4  術后處理
           
          4.1 加強監護,維護重要臟器功能
           
            高齡胃癌患者屬于重危病人,術后應加強血常規、肝腎功、血氣、電解質監測,注意控制輸液速度,維持血壓穩定,以維護重要臟器功能。
           
          4.2  營養支持
           
            合理的營養支持在高齡胃癌患者術后處理中具有重要地位,將有利于提高病人免疫力,盡快恢復正氮平衡,促進和保證切口及吻合口的愈合,減少并發癥發生。我們主張“盡早”,是指手術高應激期過后,一般手術后次日即可開始實施,方法為在保證熱卡氮源的前提下PN和EN相結合,逐步過渡到TEN。此外,在應激期應遵循“允許性”低熱量攝入的原則。新近,我科隨機對5例患者術后采用這一方案,達到了即能滿足營養支持,又能減少高血糖、高碳酸血癥、瘀膽與脂肪沉積等并發癥的目的,效果滿意,值得推薦。
           
          4.3  并發癥的防治
           
            術后并發癥是影響高齡胃癌患者療效的重要原因,應積極預防和治療。術后應充分止痛、吸氧、保溫并動態監測血壓、心電圖,及時發現和處理高血壓和心肌缺血。重視呼吸護理,預防和及時處理肺炎、肺不張、ARDS是術后的重要環節,尤其是術前有呼吸系統合并癥者。有資料顯示肺保護性通氣策略即采用小潮氣量機械通氣可以降低急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。在本組1例術后出現ARDS患者,我們采用了上述治療措施,使之轉危為安。合并糖尿病者術后主要并發癥是感染(肺部、泌尿系、切口等)和組織愈合差(吻合口漏、切口裂開)。因此糖尿病患者術后應補充足夠的熱量及營養,并加強抗感染治療。由于胃癌患者術后常需禁食,如術后再過分限制糖攝入量,則必然加重其負氮平衡,甚或低血糖、酮癥酸中毒,因此,應在加用胰島素,維持血糖的前提下,保證術后每日補糖150-200g。對于該類病人我們主張盡快過渡到EN,恢復經口飲食以便于血糖控制。
           
          參考文獻:
           
          1  吳在德主編.外科學(5)[M].北京:人民衛生出版社2002,498
          2  吳開程.老年胃癌108例臨床分析[J].四川醫學,2005,26(6):639~640
          3  逯云山,趙連和,宗修錕等.高齡胃癌病人122例圍手術期處理體會[J].中國實用外科雜志,2002,22(10):168
          4  胡陽,郭志義,王康等.135例高齡胃癌患者的外科治療[J].實用醫院臨床,2004,13


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